Zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu z wykorzystaniem akupunktury neurofunkcjonalnej
Wyrażam dobrowolną zgodę na zabieg z wykorzystaniem akupunktury neurofunkcjonalnej, nazywany dalej świadczeniem zdrowotnym.
Opis proponowanego zabiegu
Zabieg ten polega na wprowadzeniu cienkiej igły akupunkturowej o grubości 150-300 mikrometrów i długości 15-75 mm w uwrażliwiony punkt mięśniowy, tzw. punkt motoryczny, ścięgno, więzadło lub w obszar densyfikacji powięzi albo napiętej struktury mięśniowej. Przez igłę przepuszczany jest prąd o zmiennej amplitudzie i stałym natężeniu, który ma charakter prądu stymulującego. Igły są wykorzystywane jednorazowo i rozpakowywane z jałowego opakowania przy pacjencie. Dodatkowo okolica zabiegowa jest dezynfekowana przed wykonaniem procedury. Zastosowane igły są igłami nieiniekcyjnymi.
Czas zabiegu wynosi od 10 do 30 minut, w zależności od odpowiedzi tkankowej. Ostateczny czas trwania zabiegu jest ustalany przez fizjoterapeutę wykonującego zabieg i dobierany indywidualnie do potrzeb i możliwości pacjenta.
Celem zabiegu jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa zakresu ruchu poprzez wywołanie drobnego, kontrolowanego urazu w obrębie leczonej tkanki. W związku z powyższym pacjent może odczuwać bolesność pozabiegową, która może utrzymywać się przez 1-4 dni. W tym czasie zalecana jest ukierunkowana aktywność fizyczna.
Przeciwwskazania
Igłofobia; problemy z krzepliwością krwi; ogólne oraz miejscowe choroby krążeniowe, takie jak np. żylaki, owrzodzenia i zakrzepica; wszelkie zmiany skórne; infekcja; gorączka; obrzęk limfatyczny; rozrusznik serca; padaczka.
Ryzyko i możliwe powikłania
Krwawienie, krwiak, dłużej utrzymujące się podrażnienie i ból w miejscu nakłucia, podrażnienie nerwu; bardzo rzadko (mniej niż 0,1%): omdlenia, infekcje, odrętwienie, podrażnienie narządów i odma.
Oświadczam, że:
Zostałem/am poinformowany/a o metodyce i celu wykonania zabiegu. Miałem/am możliwość zadawania pytań, a odpowiedzi na wszystkie moje pytania dotyczące zabiegu, dalszego leczenia, możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia, włącznie z zaniechaniem leczenia, zostały udzielone mi w sposób zrozumiały.
Potwierdzam, że przyjąłem/am do wiadomości i zrozumiałem/am powyższe informacje, a także informacje udzielone mi przez fizjoterapeutę, w tym w szczególności na temat ryzyka i możliwych powikłań.
Nie mam więcej pytań ani żadnych wątpliwości.